根本原因分析是一个系统性问题解决的过程,旨在找出导致事故,错误和其他不良事件的基本根本原因。潜在的根本原因是通过查看导致事故的事件链来确定的。根本原因分析可用于可能出现错误的任何领域,但由于潜在的不良结果的严重程度,它在医学领域得到广泛应用。在根本原因分析中,直接原因是通常直接导致不利影响的原因,没有任何干预事件。
直接原因
如果一个人由于他的车无法启动而错过预约,那么该车未能启动将是他迟到的直接原因,即使可能存在任何导致该故障的根本原因。有必要确定错误的直接原因以防止或限制其再次发生,但重要的是要认识到可能还有其他更重要的因素导致直接原因。
因果关系
找出错误的直接原因通常是简单而明显的,但如果还有其他因素导致原因,那么单独尝试修复直接原因可能无法解决问题。在上面提到的示例中,更换电池或为电池充电可能是一个临时修复,但如果您遇到交流发电机问题,则不会是长期解决方案。如果解决潜在原因和直接原因,解决方案更有可能有效。
直接原因的例子
在许多情况下会出现直接和根本原因。在医院,当护士误读患者的臂带时,可能会导致用药错误。误读将是导致错误的直接原因,但可能还有导致误读的其他根本原因,例如印刷不良的臂章,人员不足或护士疲劳。导致1986年航天飞机挑战者灾难的直接原因是固体火箭助推器中的裂缝产生的热气体逸出,但其根本原因是O型圈不适合在寒冷天气中发挥作用。
直接原因的重要性
直接原因并不能决定大多数问题的最终解决方案。然而,找到直接原因仍然很重要。通常,潜在原因只能通过首先查看直接原因来确定,任何纠正策略的成功依赖于对直接原因再次发生的持续监控。最后,有时直接原因仍然需要补救,即使它们确实有根本原因。